[별지 제16호]

외과 분과전문의 자격갱신 신청서

일련번호				지원분과		외과분과전문의 자격취득일 (또는 최종갱신일)				사 진 (3×4cm)
의사면허 번 호				외과전문의 번 호		와과분과전문의 인정 번호
성 명		(한글)				(한자)
생년월일						자택전화
						근무처전화
근 무 처 주 소
학력	학위	취 득 년 월 일				수 여 대 학
	학사
	석사
	박사
분과 실무 경력	직급	근무기간	근무병원			연 한		근무분과
상기 본인은 외과분과전문의 자격갱신 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 분과전문의 자격갱신 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2018년 월 일 성 명 (인) 대한외과학회 이사장 귀하

[별지 제13호]

연수평점 기록지

성명:                (인)	의사 면허번호:

외과전문의 번호:	외과분과전문의 번호:

1) 연수강좌 및 실습

연수 일시	연수교육 제목	장 소	주 최	평점
총 점

2) 학술대회

개최 일시	학술대회명	장 소	평점
총 점

1) 2) 증빙서류: 이수내역 확인서

대한의사협회 연수교육센터(edu.kma.org) -> 로그인-> 이수내역 확인하기 -> 년도별 이수내역 확인서 발급

3) 논 문

저 자	제 목	분 류	발표 학술지	평점
총 점

공저인 경우 모든 공저자를 순서대로 기입하고, 본인이름 아래에 밑줄을 친다.

분류란에는 원저, 종설 또는 증례를 구분하여 표시한다.

증빙서류: 논문 별책

[별지 제15호]

외과분과전문의 자격갱신 연기사유서

의사면허번호			외과전문의 번호		외과분과전문의 번호
외 과 분 과 전문의 분 야					외과분과전문의 자격취득일 (또는 최종갱신일)
성 명		(한글) (한자)			생년월일
소 속					직 위
연 기 사 유
해외장기체류자
기 간	국명 및 도시명			목 적			비 고
해외장기체류를 증명할 수 있는 서류를 1부씩 첨부할 것. 상기 기재사항은 사실과 틀림 없음. 2018년 월 일 성 명 (인) 대한외과학회 이사장 귀하