[별지 제11호] 외과 분과전문의 자격인정시험 응시원서

수험번호

일련번호

지원분과

□ 외과 위장관

□ 외과대장항문

□ 외과간담췌

□ 외과 소아

□ 외과 유방질환분과

□ 외과 혈관질환분과

□ 외과 내분비분과

사 진(3×4cm)

의사면허번호

외과전문의번호

전문의취득일

성 명

(한글)

(한자)

(현)재직병원

근무처전화

E-mail

핸드폰

전임의

경 력

수련기간

수련병원

분 과

실 무

경 력

근무기간

근 무 처

직 위

상기 본인은 외과분과전문의 자격시험 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재 사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 외과분과전문의 자격인정 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2018년        월        일

성 명                   (인)

대 한 외 과 학 회 귀중

…………………………………………… 절 취 선 ………………………………………………
수험번호		수 험 표(외과분과전문의 자격인정시험)
일련번호		지원분과				사 진 (3 × 4cm)
의사면허번호		외과전문의번호		외과전문의 취득일
성 명	(한글) (한자)
생년월일				핸드폰
주의: 본 수험표는 시험 시에 필히 휴대하여야 함. 2018년 월 일 대 한 외 과 학 회 이 사 장

[별지 제12호]

제 호

외과전임의 수련이수증명서

성 명 :

생년월일:         년       월       일

의사면허번호:

외과전문의번호:

수련분야:                         분과

수련기간:         년      월      일부터        년     월      일까지

위 자는 본 병원에서 소정의 외과

분과전임의 과정을 수련하였음을 증명함.

2018년       월        일

병원명:

병원장:                                     (직인)

[별지 제13호]

연수평점 기록지

제출자 성명:                    (인)              의 사 면 허 번 호:

외과전문의 번호:                                 외과세부전문의 번호:

1) 연수강좌 및 실습

연수 일시	연수교육 제목	장 소	주 최	평점

2) 학술대회

개최 일시	학술대회명	장 소	평점

3) 발표

저 자 (주저자/공저자)	제 목	분 류 (구연/포스터)	발표 학회명	년. 월

4) 논문

저 자 (주저자/공저자)	제 목	발표 학술지	년. 월