직장암의 수술적 치료
‘대장항문의 구조와 기능’ 편에서 설명한 바와 같이, 직장은 대장에 연속된 관 형태의 기관이며, 겉보기에도 대장과 크게 다르지 않습니다. 하지만 직장암은 치료에 있어서 다른 대장암과는 다른 몇 가지 특징이 있습니다. 직장이 좁은 골반 안에 위치하기 때문에 암 절제술을 시행할 때, 수술 시야의 확보나 술기의 진행 자체가 어렵고, 방광, 정낭, 전립선, 자궁 등의 인접 장기들과의 거리가 매우 가깝기 때문에 직장암 진행하는 경우, 이들 장기로 직접 전이하기가 쉽습니다. 이런 이유로 해서 다른 대장암에 비해 국소 재발률이 높게 보고되어 왔습니다.
직장암의 수술적 치료는 국소 재발을 줄이고, 환자의 생존률을 높이는 것 뿐만 아니라, 가능한 한 (해부학적, 기능적으로) 항문을 살리고, 성기능 및 배뇨 기능에 관계하는 신경을 보존하여 결과적으로는 환자의 삶의 질을 저하시키지 않는 것을 목적으로 하고 있습니다.
직장암의 수술적 치료는 해부학적 지식과 수술 술기의 발달로 정확하고 정교한 박리술이 가능해짐에 따라, 종양학적으로 괄약할 만한 발전을 이루었습니다. 또한, 근래에는 수술 술기가 더욱 발달하여 항문괄약근의 보존률이 더욱 향상되었으며, 복강경 수술과 같은 첨단 수술 기법의 도입으로 기존의 개복술에 차이가 없는 종양 치료 효과뿐만 아니라, 수술 후 통증을 줄이고 회복에 걸리는 시간을 단축하는 등의 부가적 성과 까지도 거둘 수 있게 되었습니다. 수술 외적으로도 방사선 요법이나, 항암화학 요법 등의 발전을 통해, 직장암의 치료 성적이 지속적으로 향상되고 있습니다.
그러나, 이러한 성과에도 불구하고 국소적으로 진행이 되었거나 원격전이가 동반되어 수술이 불가능한 진행암의 경우는 이들 다양한 항암화학요법이나 보조요법에도 불구하고 좋은 치료 성적을 기대하지 못하고 있습니다.
지금 이시간에도 세계의 수 많은 의료진과 연구자들은 직장암으로부터 고통 받는 환자의 치료를 위하여 수술적 치료와 더불어 항암화학요법, 방사선치료, 환자 맞춤형 표적 치료 등의 보조요법에 대한 다방면의 연구를 진행하고 있습니다.
외국자료 : 직장과 에스결장에서 전체의 67%의 대장암이 발생한다.
[인용자료 : Corman ML, et al, Dis Colon Rectum 1979]
국내자료 : (에스결장 + 직장에스결장접합부 + 직장) => 69.9%
[인용자료 : 대장 부위별 암등록 분율(건수), 한국중앙암등록사업 연례보고서 2002]
* "%분율"은 당해년도 한국중앙암등록본부에 등록된 전체 대장암건수 중에 해당부위의 등록건수 비율을 나타납니다. (괄호안의 숫자는 등록건수입니다.)
수술 전 병기의 결정
1. 국소병기 결정
직장암의 확진은 직장경이나 대장내시경을 통해 얻은 조직의 현미경적 판독을 통해 가능합니다. 직장암의 병기는 종양의 직장벽의 침습정도, 림프절의 전이정도, 전신의 원격전이 여부를 바탕으로 결정됩니다. 국소병기는 암이 직장벽을 얼마나 파고 들어 갔는지와 림프절로 암이 전이 되었는지로 결정됩니다. 따라서 이들 판별을 위하여 복부골반전산화단층촬영(CT), 직장 초음파검사 또는 직장 자기공명영상(MRI) 검사가 필요합니다.
2. 전신병기 결정
대장암이 주변이 아닌 멀리 떨어진 장기에서 발견되는 경우를 ‘원격전이’라고 하는데, 간은 대장암이 가장 잘 전이되는 기관으로써, 전체 전이성 대장암의 50%가 해당됩니다. 직장암의 경우에도 간은 가장 흔하게 전이가 이루어 지는 기관입니다.
원래의 암에 대한 근치적 치료가 끝난 후에 경과를 관찰하는 도중에도 간전이가 발생할 수 있습니다.
그 외에 대장암이 잘 전이되는 부위는 폐, 뼈 등이 있습니다. 이러한 전신의 전이 여부를 판단하기 위하여 흉부 X-ray, 폐전산화단층촬영, 골주사검사(Bone Scan)를 시행하며 최근에는 양전자방출 단층촬영술(PET CT)을 시행하여 수술 전 전신병기 결정에 도움을 얻고 있습니다.
직장암의 수술적 치료
1. 조기직장암
조기 직장암의 경우에는 경항문 국소 절제술이나 내시경적 절제술로 치료가 가능할 수 있습니다.
항문에서 가깝고 점막이나 점막하층에 국한된 조기 직장암의 경우는 경항문 국소 절제술을 시행하고 조직 검사에서 절단면에 암세포가 없거나 림프맥관 침윤 등이 없는 것을 확진한 후에 추적 관찰합니다.
2. 수술적 치료가 필요한 직장암
직장암이 보다 진행되어 국소 치료로 완전한 절제를 기대하기 어려운 경우나 국소 절제 후의 조직 검사에서 국소 절제로는 부족하다고 판단되는 경우에는 수술을 시행합니다.
암이 근육층을 침범한 경우에는 재발율이 12-28%에 이르기 때문에 근치적인 절제술이 원칙입니다.
점막하층에 국한된 직장암은 국소 림프에 전이될 확률이 0-12% 이지만, 점막하층 암 임에도 세포 성상이 좋지 않은 경우나, 근육에 아주 가까이까지 침범해 들어간 경우, 혈관이나 신경 등의 조직으로의 침윤 성향을 가지는 암인 경우에는 림프절과 혈관을 포함한 보다 광범위한 수술이 필요합니다.
직장암 수술은 직장암 주위 조직을 둘러싼 ‘직장간막’의 구조를 손상하지 않고 절제해 내는 ‘전 직장간막 절제술’의 개념 도입과 함께 새로운 전기를 맞습니다. 이는 직장암이 발생한 직장과 주위 지방 및 혈관, 그리고 림프조직을 모두 포함하도록 직장 고유근막에 손상을 주지 않고 정확하게 해부학적으로 절제한다는 개념인데, 암 전이를 줄이는 효과 뿐 만 아니라, 직장간막 외부에 위치하는 각종 골반 자율신경의 보존을 통해서 수술 후 배뇨기능 및 성기능 유지도 기대할 수 있게 되었습니다. 전 직장간막 절제술에 따라서 직장암의 수술을 시행한 결과 이전에 15-48% 이었던 국소재발률이 3%까지 낮아지는 엄청난 성과를 볼 수 있었습니다.
현재의 모든 직장암 수술은 전 직장간막 절제술의 원칙을 준수하여 시행되고 있습니다.
직장암의 위치에 따라서는 다음과 같은 여러 가지 수술방법이 있습니다.
(1) 저위 전방절제술
직장암의 위치는 항문연으로부터 암까지 가장 가까운 거리로 표현을 하는데 0-5cm을 하부직장암, 5-10cm을 중부직장암, 10-15cm을 상부직장암이라고 한다. 암이 직장의 중부나 상부에 있을 때는 저위전방절제술을 시행합니다. 이 때 암세포의 전이를 고려하여 암에서 항문 방향으로 최소 2cm 이상의 길이를 두고 절제를 시행합니다. 예전에는 손으로 직접 절제 후 남아있는 양쪽 장을 손으로 문합(꿰멤) 하였으나, 장 문합에 사용하는 자동문합기가 개발된 후에는 기존에는 문합이 불가능했던 하부의 직장암도 문합이 가능하게 되어 항문을 보존할 확률이 늘어났습니다.
그림 1. 직장암의 절제 범위
그림 2., 3. 직장암의 절제 후 단단문합술
그림 1. 직장암의 절제 범위(저위전방절제술)
그림 2. 직장암의 절제 후 자동문합기를 이용한 단단문합술
그림 3. 직장암의 절제 후 자동문합기를 이용한 단단문합술 (비디오)
(2) 초저위전방절제술
직장암이 항문에서 4-5cm에 위치하는 경우, 상부에 위치하는 경우보다 기술적으로 절제가 어려워 지며, 직장 절제 후에 결장을 항문 근처에서 손으로 꿰메어 주는 ‘초저위전방절제술 + 항문-결장문합술’과 ‘일시적 회장루(소장을 이용한 인공 항문)’ 수술을 시행합니다.
그림 4., 5., 6. 초저위전방절제술과 여러 종류의 문합술 들
그림 4. 초저위전방절제술 후 자동문합기를 이용한 결장항문문합술
그림 5. 초저위전방절제술 후 수기를 이용한 결장항문문합술
그림 6. 초저위전방절제술 후 수기를 이용한 J-낭 결장항문문합술
(3) 복회음 절제술
암이 항문에 매우 가까이 있고 주변 근육을 침범한 것으로 판단되는 경우, 직장과 항문을 포함한 주변 근육을 동시에 제거하고 남아있는 결장으로 복부에 영구 인공 항문을 만드는 복회음절제술을 시행해야 합니다.
그림 7. 복회음 절제술
그림 7. 복회음절제술과 영구적 인공항문
3. 수술 전 화학방사선요법
최근 여러 연구에서 직장암에서 화학방사선 요법을 먼저 실시한 후에 수술을 시행하는 것이 보다 좋은 결과를 보인다는 보고가 있습니다. 직장암의 직경이 줄어든다는 것은 암과 항문과의 거리가 멀어진 다는 것을 의미하므로 암이 화학방사선 요법에 반응을 보이는 경우, 병기가 줄어든다는 의미 이외에도 항문을 살릴 수 있는 확률이 늘어난다는 것을 의미합니다. 예상되는 방사선 치료의 합병증을 최소화 하기 위해서, 수술 시 방사선에 손상을 받은 조직을 가능한 한 제거 해 줍니다.
상부 직장암에 대한 적응은 아직 논의의 여지가 있으나, 중하부 직장암의 경우, 수술 시행 전에 약 5주간의 항암화학요법 및 방사선치료를 시행하고 약 4-6주 후에 수술을 시행합니다.
참고문헌
1. 김남규. 직장항문초음파“Ultrasonography for Surgeons". 대한외과학회지 2003;64(supple):47-50
2. Kim NK, Kim MJ, Park JK, Park SI, Min JS. Preoperative staging of rectal cancer with MRI: accuracy and clinical usefulness. Ann Surg Oncology 2000; 7:732-7
3. Heald RJ, Morgan BJ, Royall RD, Sexton R, MacFarlane JK. Rectal Cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision. 1978-1997. Arch Surge 1998; 133: 894-9
4. Enker WE. Total Mesorectal Excision-the New Golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 1997; 29 : 127-33
5. 김남규. Anorectum "Organ preserving surgery". 대한외과학회지 2002; 63(suppl):86-90
6. Lee W, Lee D, Choi S, Chun H. Transanal endoscopic microsurgery and radical surgery : T1 and T2 rectal cancer. Surg Endosc 2003; 17
7. 조용걸, 김선한, 윤진석, 차윤정, 정춘식, 이동근, 복강경 대장암 절제술의 술기와 합병증의 시기별 변화. 대한대장항문학회지 2003; 19(Suppl):98
8. Kim NK, Lim DJ, SH Yun, SK Sohn, JS Min. Ultralow anterior resection and coloanal anastomosis for distal rectal cancer: functional and oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 2001; 16:234-7
9. Kim NK, Ahn TW, Park JK, Lee KY, Lee WH, Min JS, et al. Assessment of sexual and voiding function after total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation in male with rectal cancer. Dis Colon Rectum 2002; 45:1178-85
10. 김남규. Total mesorectal excision. 대한대장항문학회지 1997; 13(Suppl): 25-9
11. 김남규. Total mesorectal excision "The golden standard of surgery ofr rectal cancer". 대한대장항문학회지 2000; 16(Suppl): 67-71
12. 김남규, 손승국, 민진식, 성진실, 노재경. 국소 진행된 직장암의 수술 전 항암화학약물 방사선 병합치료 효과. 대한대장항문학회지 2000; 16: 296-301
13. Minsky BD. Adjuvant therapy of resectable rectal cancer. Cancer treatment reviews 2002; 28:181-8
14. 김남규. The anatomical basis for rectal cancer surgery. 대한대장항문학회지 1998; 14(Suppl): 16-21
15. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelitsch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1731-1740
16. Baik SH, Lee WJ, Rha KH, Kim NK, Sohn SK, Chi HS, Cho CH, Lee SK, Cheon JH, Ahn JB, Kim WH. Robotic total mesorectal excision for rectal cancer using four robotic arms. Surg Endosc. 2008 Mar;22(3):792-7