직장암의 방사선치료
해부학적으로 대장암 중에서 직장암은 결장암과는 다른 점을 가지고 있습니다. 직장은 골반이라는 좁은 구조물 속에 위치하여 골반 속의 다른 장기들과 매우 인접해 있습니다. 따라서 결장암에 비해 직장암 수술 시 충분한 정상 조직의 여유를 확보하고 제거하기가 어렵습니다. 이는 일반적인 암 수술의 원칙에 따라 암과 그 주변의 정상조직을 충분히 제거해야 하는데 직장이 해부학적으로 좁은 곳에 위치하여 이런 원칙을 잘 지키기가 어렵다는 뜻입니다. 따라서 이러한 이유로 인해 직장암 수술 후에 재발의 경우, 약 절반정도는 일부에서는 직장암이 위치하였던 곳에서 재발이 일어나게 되는데 이를 국소재발이라고 일컫습니다. 결국 직장암의 수술 후 그 부위에서 일어나는 재발의 주된 원인은 직장암 주변의 림프절을 포함한 조직에 남아 있던 암 세포 때문이라는 점을 이해하는 것이 중요합니다.
물론 결장암과 마찬가지로 직장암의 주 치료 방법은 수술로 제거하는 것입니다. 하지만 이와 같은 남아있는 암 세포의 가능성으로 인해 국소보조치료법인 방사선 치료를 고려하게 되는 것입니다.
1.암의 방사선 치료란?
방사선 치료란 방사선을 이용하여 암을 치료하는 임상 치료 방법입니다. 한때는 암이 아닌 양성질병에 방사선치료를 사용하기도 하였으나 치료에 따른 치명적인 문제로 인해 현재는 암 치료에만 국한되어 사용되고 있습니다. 우선 암의 방사선치료는 암 주변에 있는 정상조직에 가능한 한 방사선을 덜 쏘이게 하고 암 부위만 집중적으로 방사선을 쏘여서 암을 제거하는 것입니다. 또한 암의 치료 목적 이외에 암으로 인한 증상을 감소시키는 데에도 효과적으로 방사선은 사용될 수 있습니다.
2.직장암에서 어떤 경우에 방사선치료를 할 것인가?
지금까지 알려진 바로는 직장암에서 암이 직장벽 혹은 그 이상까지 침범하였거나 암 주위의 림프절까지 전이가 있는 경우는 직장암이 있었던 부위에서 재발할 가능성이 높기 때문에 방사선 치료를 고려하는 것이 권고되고 있습니다. 이 때 방사선치료의 역할은 다음과 같습니다. 우선 수술 후에 암 주위에 있는 조직 내에 눈에 보이지는 않으나 암 세포가 남아있을 가능성이 있으므로 이를 제거하는 목적이 있습니다. 또한 수술 전에 방사선 치료를 하여 암의 부피를 줄여 수술이 더 용이하게 하는 목적도 있습니다. 이런 경우 혹의 크기가 줄어들게 되면서, 모든 경우가 이에 다 해당되지는 않으나, 항문에 인접한 직장암의 경우 항문을 살릴 수 있는 기회가 생길 수 있다는 보고도 있습니다. 다른 경우로는 직장암이 수술 전에 진찰을 한 결과 골반에 완전히 달라붙어 수술로서 완전한 제거가 불가능한 경우에 방사선 치료를 시행함으로써 직장암이 골반으로부터 분리가 되어 유동성이 생김으로 인해 수술이 가능하게 되는 역할을 하기도 합니다. 그리고 만약 골반 내에 직장암이 재발을 하였거나 전이된 암에 의해 증상이 있을 경우 이를 완화시킬 목적으로 방사선 치료를 고려하기도 합니다.
3. 직장암의 수술 전 방사선 치료
직장암에서는 크게 수술 전 방사선 치료를 하는 경우와 수술 후 방사선 치료를 하는 두 가지 방법이 있습니다. 각각의 방법에 따른 장단점이 있는데, 수술 전 방사선 치료의 장점은 직장암의 부피를 감소시킴으로써 수술을 더 용이하게 하고, 항문을 보존할 수 있는 가능성을 높일 수도 있습니다. 또한 수술 전에 방사선을 쏘이기 때문에 수술로 인해 발생하는 장 유착 등이 적어 소장 등 상대적으로 다른 부위로 방사선이 덜 쏘이게 되므로 방사선 치료의 후유증이 덜 할 수 있습니다.
하지만 단점으로는 수술 전 직장암의 병기를 지금까지 나온 모든 검사를 다 조합해도 100% 정확하게 알기가 어렵고 방사선 치료의 효과를 예측할 수 없기 때문에 소위 방사선 치료가 꼭 필요하지 않은 환자에게 까지 방사선 치료가 시행될 수 있습니다. 또한 이미 방사선을 수술 전에 쏘인 장들을 가지고 수술을 하여야 하기 때문에 장의 연결부위나 상처 등 수술에 의한 합병증이 발생할 가능성이 많아진다는 단점도 있습니다. 마지막으로 방사선 치료를 하고 나서 수술을 한 경우 방사선 치료에 의한 조직의 변형으로 인해 방사선 치료 전의 정확한 직장암 병기를 알 수 없다는 단점도 있습니다.
현재 수술 전이든 수술 후에든 간에 방사선 치료를 하는 경우 항암제를 같이 사용하는 경우가 많은데, 이는 방사선 만으로 치료하는 것보다 효과가 좀 더 낫다는 연구들이 있어서 그렇습니다. 하지만 항암제의 병행 사용여부 및 어느 항암제를 사용할 것인가에 관하여는 좀 더 많은 연구결과 들을 지켜보아야 합니다. 전문가와 상의하여야 합니다.
지금까지 나온 연구결과 들은 직장암에서 수술 전 방사선 치료가 국소 재발율을 낮추고 어느 정도 생존기간의 증가를 가져오는 것을 보여주었습니다만, 환자에게 어느 정도 이득이 있음을 보여주었지만, 수술 후 방사선 치료와의 비교에 관하여는 아직 어느 것이 더 우월하다고 할만큼 뚜렷한 비교 연구가 나오지 않았습니다.
4. 직장암의 수술 후 방사선 치료
직장암 수술 후 방사선치료에 대한 연구에서는 대다수의 연구가 구미 특히 미국에서 이루어 졌는데 직장암이 직장벽을 침범하였거나 이를 넘은 경우 혹은 직장암 주위 림프절로 암 전이가 있는 경우에 방사선치료로 국소 재발을 낮출 수 있다는 연구결과 들이 발표되었습니다. 하지만 대부분의 연구에서 여러 가지 문제점들로 인해 국소재발율은 낮추었으나 환자들의 전체 생존기간의 연장을 보이지는 못 하였습니다.
직장암에서 수술 후 보조 방사선치료에 항암제를 추가로 투여하게 되는데 이는 항암제 투여로 인해 방사선치료의 세포파괴능력을 향상시켜 치료가 보다 효과적일 수 있다는 것이고, 결장암에서와 마찬가지로 항암제 자체가 미세한 전이 병소를 치료하는데 효과적이라는데 그 근거를 두고 있습니다.
방사선을 수술 후에 쏘이게 하는 방법의 장점으로는 수술 후 직장암의 정확한 병기를 알게 됨으로 인해 이를 기초로 하여 방사선 치료 유무를 판단 할 수 있다는 것이며, 방사선을 쏘이지 않은 상태에서 수술을 하기때문에 수술 전에 방사선을 쏘인 경우에 비해 수술에 따른 합병증이 줄어든다는 점이 있습니다.
하지만 수술 후 방사선 치료의 단점으로는 수술로 인한 상처조직으로 인해 조직 내에 산소가 낮은 상태로 존재하여 방사선 치료에 저항성이 생길 수 있다는 점입니다. 또한 수술로 인해 소장의 유착이 생기는 경우, 수술 전에는 유동성이 있던 소장이 골반 내로 유착이 되면 이 부위가 방사선 치료의 범위에 놓이게 되어 장의 손상이 올 수도 있다는 단점이 있습니다.
5. 증상 완화 목적의 방사선 치료
직장암으로 사망하는 환자의 약 75%에서 일어나는 국소치료 실패는 통증, 출혈, 장 폐쇄 등 조절하기가 어려운 심각한 상황을 야기합니다. 이러한 환자의 약 70%는 통증과 출혈이 방사선에 의해 충분히 조절될 수 있습니다. 그러나 장이 막히는 경우에는 대부분 장루를 만드는 수술이 필요하지만, 이런 경우에도 방사선치료로 종양의 크기를 일부 줄여 줌으로써 증상을 완화시킬 수 있습니다.
직장암의 치료는 물론 수술이 주된 치료이지만 결장암과 달리 수술 치료에 여러 제한적 요소들이 많기 때문에 방사선 치료를 포함한 여러 약제들의 복합 치료가 소개되고 있습니다.
직장암에 있어서 방사선 치료는 수술 전, 후, 혹은 수술 중에도 사용할 수 있는 치료법으로써 국소재발 및 생존율을 높이기 위한 하나의 보조 수단입니다. 최근 이와 더불어 대장암에 관해 많은 항암제들이 나와있고, 새로운 표적 치료제들의 등장으로 인해 방사선 치료와 더불어 이들과의 병용치료법이 발전할 것으로 전망이 됩니다.
또한 방사선 치료 기기의 발전으로 인해 미래에는 정상적인 조직에는 방사선이 가지 않고 암 조직에만 방사선이 도달하게 하는 세기조절방사선치료(IMRT), 사이버나이프, 양성자 치료기, 그리고 중입자 치료기 등 여러 가지 새로운 방법들이 시행될 것입니다. 적용될 수 있을 것입니다.
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